Översikt traumatiska ryggskador 

Se även: Indikationer för behandling, Principer för behandling & Komplikationer vid ryggtrauma

Ryggskador leder ej sällan till bestående funktionsbortfall pga. såväl ryggvärk som neurologiska bortfallssymptom i form av bl. a. pares och blåsrubbning. Kvaliteten på den omedelbara behandlingen är av avgörande betydelse för det fortsatta förloppet. En optimal akut handläggning av den ryggskadade patienten är därför av största betydelse för att förhindra onödigt funktionsbortfall och för att möjliggöra tidigt in­satt rehabilitering.

Effektiva operationsmetoder för stabilisering av kotpelaren har medfört en för­ändrad behandling av kotfrakturer. Den i dag omfattande ortopedkirurgiska erfarenheten av dekompression av ryggmärgen, stabilisering och steloperation av kotpelaren vid fraktur, deformitet, fraktur och tumör med manifest eller hotande parapares har förbättrat omhändertagandet av patienter med kotfrak­tur med eller utan ryggmärgsskada.

En mängd olika tekniker har utvecklats vilka möjliggör rekonstruktion och stabilisering av kotpelaren. Exempel på bakre fixationstekniker är Luque, Hartshill, Cotrel- Dubousset, ISOLA och TSRH samt ett flertal system som bygger på transpedikulär fixation. Utvecklingen av de främre transthorakala och retroperitoneala in­greppen har haft stor betydelse. Främre operationer på kotpelaren har visat sig ha många fördelar jämfört med den traditionella bakre metoden. Särkilt efter substansförlust anteriort, som vid fraktur och tumör, eller vid behov av dekompression av spinalkanalen på ryggmärgsnivå, är den främre ryggkirurgin fördelaktig. Exempel på främre fixationstekniker är Zielke, Kaneda, CASP och Z-plattan.

Trots att behandlingen av kotfrakturer är kontroversiell har fördelarna med operativ jämfört med konservativ behandling vid mer omfattande skador de senaste åren klarnat. Konservativ behandling innebär sängläge följt av korsettbehandling och försiktig mobilisering, emedan operativ stabilisering av kotpelaren tillåter omedelbar mobilisering och aktiv rehabilitering. Ytterligare forskning är dock i hög grad nödvändig för val av optimal behandlingsform. Vid lindrigare kotkompres­sioner är t.ex. konservativ behandling att föredra. Prospektiva randomiserade studier är en förutsättning för att definiera bästa behandlingsmodell för den individuella patienten. Dylika studier är endast genomförbara om behandling centraliseras så att adekvata patientmaterial kan erhållas.

Utvecklingen av stabila fixationsmetoder har möjliggjort betydligt aggressivare dekompression och korrektion av felställningar jämfört med tidigare. Dagens ryggkirurgi ger möjlighet till såväl en effektiv dekompression av spinalkanalen som korrektion och fixation av felställningar. Smärtsam kyfotisk felställning, som ofta sågs tidigare efter traditionell lamin­ektomi utan stabilisering vid ryggmärgsskada, kan i dag undvikas. En komplett avlastning av ryggmärg och nervrötter och stabil fixation av ryggen ökar sannolikt möjligheten till neurologisk restitution och förhindrar uppkomsten av smärtsam kyfosutveckling. En betydande fördel med en effektiv stabilisering av kotpelaren är att patienten omedelbart kan mobiliseras och rehabiliteringen inledas.

Vid nedre halsryggskirurgi har den främre approachen betydande fördelar jämfört med den bakre. Vid luxationer och kompressionsfrakturer av flexionstyp i hals­ryggen hotas ej sällan ryggmärgen av inslagen disk­massa i spinalkanalen och/eller gibbusutveckling. Den främre approachen möjliggör både en effektiv dekompression av medullan och en stabil fixation och fusion av det skadade seg­mentet. Osteosyntestekniken har förbättrats och nya MRI kompatibla främre titan­plattor med självlåsande skruvar har flera tekniska fördelar jfr med tidigare fixationsmetoder. De är säkrare att sätta in och möjliggör stabil fixation med mindre risk för skruvlossning.

Posteriora system baserade på krokfixation ger mycket stabil fixation, även vid osteoporos, och skruvfixation i de laterala ledmassiven har visats vara ett gott alternativ till den traditionella bakre cerklagemetoden. Även pedikelskruvning har försöksvis använts och visats vara genomförbart. Pedikelstorleken och den anatomiska variationen är dock stor vilket begränsar användbarheten, även om stabiliteten är god.

I övre halsryggen är halobehandling fortfarane ”gold standard”. Hos äldre som tolererar halo sämre kan främre densskruvning ( typ2 dens fx) och transfacettal C2-1 skruvning (Jefferson fx, lig transversumruptur) enligt Magerl användas med till synes måttliga komplikationsrisker. Stabil occipitocervical fixation med mkt låg komplikationsfrekvens kan idag åstadkommas med flera system vid instabila övre hasryggskador.