Huddinge sjukhus vårdprogram

Degenerativt Trauma Metastas Deformitet RA
Allmänt om trauma

Thorakolumbal fraktur (T11 - L1) 

Definition:
Fraktur-/disk-/lig.skada T 11-L 2. Skada av ryggmärg/conus medullaris/cauda equina vanlig (4-42%) med varierande neurologiska bortfall.

Etiologi:
Högenergitrauma: Trafikolycka, fall från tak, träd mm.

Symptom:
Ryggsmärta, +/- neurologiska bortfallssymptom.

Associerade skador:
Skada på en ytterligare nivå i ryggen (10-20%). Frakturer, t ex revbensfraktur, sternumfraktur, calcaneusfraktur ses ofta. Thoraxskada i form av hämothorax, pneumothorax, lungkontusion förekommer likaledes ofta. Bukskador i form av lever-, mjält-, och tarmruptur är vanligt, särskilt vid flexions-distraktionsskada.

Utredning:
Status: Lokalstatus: Deformitet, svullnad, lig.supraspinale ruptur?
Röntgen: Sublux, kompression, interspinalutskott avstånd, ”Burst”-komponent
CT, MR: Bägge värdefulla och kompletterar varandra. MR utmärkt för mjukdelar men sämre än CT för avbildning av skelett.

Klassifikation:
Finns ett flertal (Nicoll -49, Holdsworth -70, Denis -83, Mcaffe ‑83) som antingen är för grova eller för komplexa. Den nyaste , lanserad av Magerl (-89) och Gertzbein (-94) är lättöverskådlig, reflekterar skadans svårighetsgrad och prognos, och är därför kliniskt användbar. Grundklassifikationen är i tre typer (vilket är maximum av vad de flesta klarar av att hålla reda på i kliniskt arbete) beroende på skademekanismen:

A: Kompression
B: Distraktion
C: Rotation/translation/multidirektionellt våld

Typskador:

A1                      Kotkompression
A2                      Splitfraktur
A3                      Burstfraktur
B1                      Lig.ruptur post
    
                      (ant.: kompr./diskskada)
B2                      Lamina fraktur post
                          (Chancefx)
B3                      Diskskada
                          (post. Fx=extensionsskada)
C1                      Translation A-P
C2                      Translation lateral
C3                      Rotation 

Behandling:
Kontroversiell, främst p g a begränsad kunskap om naturalförlopp. Behandling syftar till att begränsa värk, funktionsnedsättning och neurologiska bortfallssymptom.

Akut omhändertagande:
Behandla enligt ABC, med särskild uppmärksamhet på betydelsen av perfusion av ryggmärg (blodtryck, syrsättning) och möjligheten av neurogen chock (lågt blodtryck, bradycardi, varm hud). Sängläge, blockvändning till skadans natur fastställts. Högdos methylprednisolon 24 timmar vid neurologiskt bortfall: Bolusdos 30 mg/kg kroppsvikt + 5,4 mg/kg kroppsvikt infusion under 23 tim.

(Bracken -90) Observera nödvändigheten av upprepade neurologiska undersökningar, helst av samma person, för att upptäcka neurologisk försämring.
Neurologiskt restitution har ej klart kunnat visas förbättras av operativ jämfört med konservativ behandling. För att optimera förutsättningen för neurologisk restitution rekommenderas dock operativ dekompression vid alla partiella neurologiska bortfall.

Konservativ behandling:
Om oselekterade fall behandlas ses byte av arbete hos 20-25% (Soreff, Weinstein) p g a kronisk värk i rygg med funktionsnedsättning. Vid måttliga kotkompressioner, dvs <50% reduktion av kotkroppshöjd och <20
° kyfosvinkel med bevarad posterior stabilitet kan dock ett utmärkt slutresultat förväntas vid konservativ behandling i form av korsett/trepunkts hyperextensionsbandage i 2 mån.

Operation:
Ingen säker kunskap finnes för vilka fall som lämpar sig för operation, och ej heller vilken metod som är att föredraga. Grundprincipen är att främre delen av kotpelaren uppbär >2/3 och facettlederna <1/3 av den axiella belastningen antyder starkt att man från en biomekanisk synsätt bör åstadkomma ett främre stöd vid främre skador. Vice versa, om den bakre lig.apparaten är skadad, är den biomekaniska sunda principen att återställa den bakre ”tension band” mekanismen. Val av op.metod kan dock ej reduceras till enbart biomekaniska förhållanden. Möjlighet till dekompression av spinalkanal, sutur av duraruptur, tillgång till implantat för fixation, övriga skador och inte minst operatörens vana är viktiga faktorer för val av bakre, främre eller kombinerad främre-bakre metod.

Op.indikation:
Generellt vid neurologiska bortfallssymptom och påvisad kompressionsmekanism. Akut op.indikation vid progredierande neurologiska bortfallsymptom.

Om inga neurologiska bortfall övervägs op om:
A skada: >50% reduktion av kotkroppshöjd eller >20
° kyfos eller >70% reduktion av spinalkanalens diameter.
B skada: Definitionsmässigt både främre och bakre skada. Förutom för Chancefraktur (transversell lamina- pedikel-kotkropp fx) föreligger i allmänhet op.indikation.
C skada: Definitionsmässigt alla 3 pelare skadade samt translation varför op.indikation i princip alltid föreligger. Hög frekvens neurologiska bortfall samt risk för utveckling och försämring av sådana.

Riktlinjer för op.approach.

A skada:
Måttlig kompression och kyfos, ingen neurologi: Bakre, pedikelskruvfixation 1 nivå upp, 1 nivå ner, kombinerat med sublaminära krokar 1 nicå ned, supralaminära krokar 2 nivåer upp.
Uttalad kompression och kyfos, neurologi med fragment i spinalkanal:
Främre dekompression, fusion med tricorticalt iliacagraft, fixation 1 nivå upp, 1 nivå ned.  

B skada:
Bakre lig.- och främre disk skada med bibehållet bakre stöd: Bakre pedikelskruvfixation 1 nivå upp, 1 nivå ned.
Bakre lig.- främre kotkompression: Främre fusion med tricorticalt iliacagraft, fixation 1 nivå upp, 1 nivå ned (dekompression vid behov).
Främre lig., bakre laminär fx (Extensionsskada): Bakre, pedikelskruvfixation 1 nivå upp, 1 nivå ned.  

C skada:
Bakre, pedikelskruvfixation 1 nivå upp, 1 nivå ned, kombinerat med sublaminära krokar 1 nivå ned, supralaminära krokar 2 nivåer upp. Vid defekt främre stöd, överväg främr + bakre op.  

Post.op

Vård
Antibioticaprofylax 2 dygn (Ekvacillin 1 g x 3), Fragming 2500 IE x 1 tills mobiliserad, vanligen 3-5 dygn. Dränage drages dag 2. Vid likvorläckage lägges inget dränage, och pat vårdas i planläge 3-5 dygn.

Mobilisering:
Vid stabil fixation är korsett onödig. Vid konservativ behandling av enkel kompressionsfraktur (A1) direkt mobilisering i hyperextensionsbandage, vid splitfraktur (A2) och Burstfraktur (A3) s k bodyjacket.
CERVICALT
Atlanto-occipital fraktur/luxation
Atlanto-axial sublux.
Jefferson fraktur
Transversalligament ruptur
Densfraktur
Hangman fraktur
Spinalutskott fraktur
Laminär fraktur
Facettluxation
Kotkropp fraktur
Fraktur vid Mb Bechterew
THORACOLUMBALT
Thorakal fraktur
Thorakolumbal fraktur (T11-L1)
Lumbal fraktur
Sacrumfraktur
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Senast uppdaterad: 2012-09-28